第332章
手術果然在天擦黑了才做完。
李主任是今晚的夜班，陳文強就說：“老李, 咱倆換一下, 你明天再上夜班。”
知道陳文強是為自己好, 李主任就笑着接受了。站了大半天, 他早感覺到很疲憊了。身陷囹圄的那十來年, 不僅是在一個外科大夫最好的年華裏斷了他的職業發展, 也極大地毀壞了他的身體健康。
現在也就是一個空架子而已。
石主任跟着陳文強一起把患者送到監護室安置好, 然後才說：“陳院長, 你和李大夫明天有手術，我昨晚的夜班就是在科裏睡了一夜罷了, 今晚還是我來看着這患者好了。”
陳文強很痛快地答應，反正石主任住單身宿舍, 回去了也是他一個人。“那今晚就辛苦你了。有什麽事兒忙不過來喊小李搭把手, 她住科裏呢。”
石主任笑着點頭應了。
可是這一夜就沒有昨晚的好運氣了，到早晨交班的時候, 石主任還在手術室裏沒回來呢。
李主任就問：“小李，老石那兒是什麽手術？”
“肝硬化大嘔血的。區醫院轉過來的。叫了梁主任上臺。”
“沒下三腔二囊管？”
“四個月前第一次嘔血是內科下了三腔二囊管，這是第二次了。今天淩晨內科請會診，石主任去的, 然後找了梁主任決定急診手術。大約六點多點兒送患者進的手術室。”
這手術李敏心癢癢的不行，但她記得今天有一臺重要的擇期手術, 只好眼巴巴地看着石主任去手術室了。
“交班了。”護士長的時間把握得很準。
重點是昨晚的那個患者。所有人不得不佩服其生命力的強盛。只不過一晚的時間, 那麽重的傷勢, 其生命體征恢複的速度, 就讓所有人對他能康複抱了明确的期待。而上周那幾個西瓜刀互相捅傷的患者，經過支持治療後傷情也有明顯好轉。
“科裏有兩 三個重患，你們各班都打起精神來。尤其是上特護的人，千萬不要疏忽了。陳院長，你有什麽事兒沒？”
“沒有。”
“散會。”
今天的擇期手術是一例硬脊膜動靜脈瘘。
患者自訴在半年前無誘因地出現了雙下肢遠端無力，右側偏重。雙腿酸脹能行走，無踩棉花感，但下樓梯曾數次摔到。最近三個月發展到站立困難，需要借住拐杖輔助，并出現二便障礙，表現為排尿費力有尿不盡感，大便每天3-5次。
患者在當地曾做腰椎CT檢查，診斷是腰間盤膨出椎間孔狹窄，治療三個多月未見效果轉來省院骨科病房。
在國內腰間盤膨出 椎間孔狹窄是歸骨科的病種。好在向主任為人雖跋扈，但是眼光和臨床技術不含糊，在經治的臨床大夫給患者做了磁共振MRI後，他發現不能排出脊髓血管畸形，立即發了會診單給陳文強。
陳文強帶着李敏去會診，根據MRI的影像，診斷為“脊髓血管畸形硬脊膜動靜脈瘘SDAVF”收了過來。然後李敏便在陳文強的指導下，在胡主任的配合下，先給患者做脊髓血管造影（MRA）檢查。
MRA這個檢查不需要向血管內注入造影劑，利用血液流動與靜止的血管壁及周圍組織形成對比而直接顯示血管，基本能夠顯示了供血的動脈 瘘口和引流的靜脈。
但是這個無創的檢查，顯示的結果不能令陳文強滿意。
胡主任曾建議陳文強試試有創造影檢查。陳文強猶豫了很久還是放棄了。
“老胡，我查到了數例造影劑中毒導致截癱的案例報道，即便是水溶性的造影劑，患者出現不耐受時的反應也很強烈。怕這患者承受不了，我想做術中造影。”
胡主任搖頭反對：“這麽冒蒙地上臺，術中造影要也顯示得不好呢？危險性太高。”
“兩害相較取其輕。他才五十出頭，就此截癱太可惜了。”
“小李，你推患者去手術室。”陳文強對這個患者看得很重。從這個患者轉過來之後的病歷，陳文強沒讓實習生沾手一個字。李敏做的每一項術前準備 寫下的每一個醫囑，他都要仔細看過。
對這個患者師生倆人投注了極大的精力。所有的臨床表現 查體結果，還有鑒別診斷等，李敏單用了一個本子做記錄。
因為硬脊膜動靜脈瘘(SDAVF)這個病例是最近幾年才走入陳文強視線中的。從1977年Kendall和Logue首次報告了10例SDAVF以來，他們師生倆翻遍了國內最近十年的神經外科專業數得着的期刊，尚未查到國內有人做過這方面的病例報道。
這個屬于神經外科的顯微手術并不複雜，比他們上次做的“煙霧病”要好做很多。
第一種手術方案是瘘口切除(阻斷)術：只需要切除瘘口 然後做相應的硬脊膜修補，但是涉及要切除胸椎T4-T6之間神經根穿過的部分硬脊膜，不能損傷了神經根。
另一種方案是直接切除引流靜脈。這是上一種方案不能實施時采取的手術方式。
因為第一種方案裏的切除或阻斷瘘口，可能會引起相應脊髓節段的缺血 壞死，然後就會出現術後最可怕的并發症——截癱。
術前困擾陳文強和李敏最多的就是胸椎T4到T6間的動脈行止和供養的脊髓節段。
供養脊髓的動脈來源複雜，頸椎 胸椎 腰椎各個不同。
雖然這些供養脊髓的動脈，不是單根 直達某個脊髓段，動脈分支間有吻合存在，但在胸椎T4水平多會出現兩條根動脈的吻合薄弱點；且一旦某一支完全截斷 發生缺血現象後，這些吻合又不能建立起有效的側支循環，既不足以信賴 也不能依靠。
這種動脈解剖的不确定 複雜性 結構的纖細性，是手術最大的危險所在。
為此術前陳文強找李敏專門談話。
“這個手術我準備在術中進行局部動脈造影。這樣所需要注入的造影劑份量就少很多 患者發生造影劑意外的可能就非常小。而且我還準備在分流的靜脈近端立即抽血，盡量減少造影劑在血管中殘存的餘量。你明白我的意思嗎？”
李敏點點頭說：“我明白。老師你說。”
陳文強深吸一口氣說：“但是術中造影 點片就避免不了會受線。即便我們倆穿着鉛衣，對身體的損傷也還是不好估量。我是沒什麽事兒的，兒子女兒都這麽大了，不涉及生育的問題。但這麽做就要求你起碼半年內不能懷孕，免得卵巢吃線造成卵子異常出現畸形。”
如果是與患者交代這些，李敏不會有異常心裏波動，可涉及到自己身上了，作為一個未婚的女孩子，她還是略微有些害羞。
“嗯，我明白了。我沒有半年內結婚的打算。”
這樣的手術方案，倆人是要披着鉛衣上臺的。器械護士徐麗和巡臺護士馮姐做了調換。劉主任在試過鉛衣的重量後，直接放棄了跟臺。
“師妹，你行嗎？這可有幾十斤呢。”
“應該可以。”行不行的，神經外科的顯微手術只有自己和陳文強倆人能做，李敏別無退路，必須要把這個手術撐下來。
石主任也是知道他們今天的這個手術重要，才提出要替陳文強值班。他隐約覺得陳文強想憑這個病例，在學術上走得遠一點兒。
這對他沒什麽壞處，他自然是鼎力支持了。支持的結果就是李敏他們這面準備開臺了，他們那邊還在浴血奮戰呢。
開臺以後，李敏和陳文強的動作就很快，倆人一個上了五十歲 早過了體力的巅峰值；另一個也不是膀大腰圓的壯小夥，節省體力的唯一方法就是加快手術速度。
胡主任親自來做術中造影和點片。
造影劑在确定的胸椎T4階段供給動脈遠端注入，立即就在屏幕是顯示出其走向和分支 以及其供養的脊髓節段。
胡主任不等陳文強發話，就立即點了兩張片子。
“再來。”
……
“小李，記住沒有？”
“記住了。”
馮姐的年齡雖然大了，但是她的動作仍然非常準确，她看着屏幕上顯示的圖像，用兒科最細的頭皮針，紮到遠端的引流靜脈血管裏，将注入的造影劑大部分都抽了出來。
……
“果然第一種方案不是完全行得通的。”陳文強嘟囔着脫下手術袍。胡主任推着機器出去，招呼等在外間的護士們進來，幫着陳文強 李敏 還有馮姐脫掉鉛衣，重換上無菌手術袍。
有了明确的脊髓供給動脈的血流行止，剩下的手術部分不論是切除瘘口還是截斷引流的靜脈，對于陳文強和李敏來說就沒有什麽難度了。
手術很完美。
徐麗過來清洗顯微器械，她悄悄問李敏：“李大夫，剛才照影時你怕不怕？”
李敏笑着搖搖頭：“不怕。我又不會在半年內結婚的。”
“那你什麽時候結婚啊？我看和你一起分來的女生，今年差不多都要結婚了。”
“等他回來就結婚。”李敏說的很輕松，好像她等的那個人只是短程出差一樣。
馮姐走過來拽了徐麗一把，示意她不要再問了。等李敏離開洗手池，馮姐板着臉呵斥徐麗：“她對象在前線打仗呢，什麽時候能回來 是不是能回來都不知道。你問的什麽傻話，不是勾得人家不安難過嗎？”
徐麗被馮姐說得面紅耳赤，吶吶道：“我去向她道歉。”
“算了，你不會說話就少說一句，沒人把你當啞巴賣了。”
徐麗從實習就是馮姐帶着的，三年下來倆人的感情非常深厚。馮姐平日裏為人寬和敦厚，甚少見她與誰大聲小氣地說話。
徐麗的眼淚一滴滴落到眼前用過的器械上。
“你還委屈了嗎？”
“沒有。馮老師，是我冒失了。我也是擔心李大夫受線的事兒。”
“陳院長肯定考慮過了的，李大夫是醫大畢業的，這事兒她心裏會有數。”
“老陳，去X光看錄像？”
“好啊。讓誰喊小李一聲，讓她快點兒。”
們要看的錄像是剛才做的手術。周主任為這臺手術特意利用私人關系，從電視臺借了一臺攝像機，據說是省城目前最好的攝像機。
昨天一早他就頂着手術室護士長的殺人目光，請人在手術間裏準備攝像機的安放 并仔細調校拍攝的角度。
最後護士長咬牙切齒地威脅周主任：“要是明天無影燈出了什麽問題，我就把你挂上去。”
“我這也是為了咱們省院啊。這樣的手術國內就沒什麽報道，有了這個手術錄像，将來放給學生看，也顯得省院不比醫大附院差不是。”
“哼。說的好聽。”
周主任等護士長走了以後，他跟攝影師嘟囔：“這母老虎，把我挂上去頂無影燈用麽。”
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肝硬化大嘔血下三腔二囊管，實習消化內科的第一天，夜班見到的就是這個。
每次第一個夜班都死人……
搶救 死亡小結 死亡讨論……
傷不起啊
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供應頸部脊髓的動脈起源于鎖骨下動脈 椎動脈 頸深動脈 頸升動脈的分支。
胸腰段脊髓是由胸主動脈肋間動脈和腹主動脈腰動脈的分支供應，偶爾也由髂內動脈供應。
脊髓有兩套幾乎獨立的動脈系統或者叫縱行吻合鏈：一根前動脈和兩條後動脈。
後面更細的前動脈和後動脈就太專業了，略。
