第67章 急腹症4
還是黏連。
李敏就發現梁主任濃重的短粗眉毛，開始往一塊兒擰着了。
“贲門這裏也有黏連。小李，你猜猜都可能是什麽原因引起的？”
“從血性腹水看，惡性腫瘤的可能性大。至于是什麽部位的，”李敏搖頭：“全是黏連，沒什麽證據支持是贲門處的腫瘤，也沒有證據說不是。”
周主任就說：“這手術，你們術前就沒做個腹部CT？”問完了這話，周主任突然意識到這是王大夫管的患者，就打着哈哈假意勸李敏：“李大夫以後還是不要為患者省錢了。這CT該做還是要做的。給患者開CT還有提成。”
“是。”李敏很幹脆地應了下來，沒與周主任辯白這不是自己的患者。她不信周主任不知道這患者的主管大夫是誰。
梁主任更小心仔細地慢慢地剝離黏連，不忘提醒王大夫一句：“小心肝。”
“我會小心。”王大夫回答的也神色凝重。他要充分地暴露出最佳的術野給梁主任，但是也不能拉傷了其它組織。掌握在他的Ｓ鈎下的肝髒，一旦被他拉壞了，今天這手術真就可能下不了臺的。
牆上的電子鐘無聲無息地 快速地轉動秒針。也不知道時間過去了多久，梁主任才将黏連區分開了。
“阿彌陀佛。贲門這裏沒事兒。食管 膈肌裂孔處無異常。現在就看看有沒有腹腔內容物往上進胸腔了。小李，說說為什麽要探查這裏？”
李敏趕緊回答：“若是有食管裂孔疝，也會有上腹部疼痛現象。詢問病室的時候，患者曾說劍突下是有疼痛的。”
“李大夫認為他的上部疼痛是食管裂孔疝引起的？”王大夫問。
“不。我不認為他是食管裂孔疝。他的腹腔積液偏向惡性腫瘤的提示。但是急腹症剖腹探查的順序就是先肝髒 再食管 然後是肝左葉。”
梁主任笑笑，“咱們小李背書絕對是一流的。”
這話讓李敏想起藥物引起胃穿孔的事兒。她尴尬地說：“還差很多呢。”
“都是一邊幹一邊看書複習。三年不用，學校裏學的那些，差不多和沒學一樣了。”梁主任說話不耽誤手裏的事兒。
在仔細地檢查食管 肝左葉後，他的眉頭越發地鎖緊了。
“小李，下一步該探查哪裏了？”
“脾區。”
“好。小李說探查哪裏就查哪裏。”
“是剖腹探查術要求的步驟。”李敏莞爾一笑：“按教材的要求去做，不會出錯的。”
“有道理。《外科學》可是聚集了咱們全國頂尖的專家寫的。小李學的是那一版？”
“第二版。”
“幾年就出一個新版本。”王大夫加了一句。“差別也不是太大。”
“一版和二版你對照着讀了？”梁主任問他。
“只對照了部分章節。”
“有空認真琢磨以下，還是有很大區別的。”
“是。”王大夫心裏有點兒不那麽認同，嘴裏應和着：“梁主任說對照讀，那就對照讀。李大夫看不看一版？”
“不了。我沒一版教材，還是等三版出來的吧。”李敏憑直覺想到二版已經更新了內容，找一版對照看有什麽意思？這麽想着也就這麽回答他了。
“李大夫這主意好。”
王大夫的贊同怎麽就有點兒別扭呢，怎麽好像有點兒捧自己去堵梁主任的意思呢？李敏覺得別扭就回答道：“我不同你。外科基礎部分我還有太多的要學呢。希望三版出來的時候，我能有空去對照教材的不同了。”
李敏直接承認不如王大夫，讓王大夫心裏順暢舒服了一點兒。梁主任擡頭掃了王大夫一眼。
周主任就說：“老梁，你們李大夫會說話。”
“那是。不然我才不帶她上手術呢。給自己找堵心啊。哎呀，這脾曲怎麽也黏連的這麽厲害？我最讨厭二次開腹手術了。肚子裏黏的一塌糊塗。光是剝離那些黏連，就要占去一半的功夫。”
梁主任自言自語地嘀咕脾區探查的艱難，好容易把黏連成團的組織分離開了，卻沒發現脾 橫結腸有占位性的病變。
“沒發現有占位性病變不是好事兒嗎？”器械護士很年輕，頭一次上剖腹探查術。她見梁主任要周主任擦汗，就抓住這瞬間小聲問李敏。
“如果是橫結腸脾區這裏的腫瘤，手術小 好切除。”後面沒說的話，不言而喻的。
然後是探查胃前壁。
……
李敏注意到梁主任的右手從贲門慢慢滑遍了整個胃前壁到幽門，把胃大彎 胃小彎仔細地摸了一遍，還在胃小彎上 下，胃大彎右 上分別取了四組淋巴結，讓巡臺護士做了标記，立即送去做冰凍切片。
胃前壁肉眼沒有發現有什麽異常。
“是哪裏呢？難道是那裏不成？”梁主任的心不斷地下沉。他抽出手，“洗手，換紗布。”
“會是十二指腸？”王大夫低聲問梁主任。
梁主任搖頭，“不好說。還沒發現有什麽異常。要是十二指腸那裏，咱們也只好認倒黴了。尖刀。”
說着話，梁主任又要了尖刀，在小網膜挑開了一個小切口。
周主任從患者的腦袋那邊抻長脖子探頭看，語帶關切地問：“老梁，不會是……”
沒說出來的話，手術臺的三個人都明白是什麽。
“但願不是吧。”梁主任的語氣充斥了不情願的确定。
“若是，可活不了多久的。”周主任喟嘆。
“是啊，就沖這患者的一般狀态狀态 腹腔黏連的程度和積液性質，能活一年都是運氣。小李，你說是不是？”
“是。”
“李大夫你認為會是什麽？”王大夫問李敏。他扶着大拉鈎，用鹽水大紗布摟着橫結腸，斜睨跟着梁主任進度鉗夾止血點的李敏。
覺得自己這一助做的挺憋氣的，怎麽就成了替代李敏的拉鈎角色了？但他不敢在梁主任的眼皮子地下提出反對意見，因為大拉鈎是梁主任塞他手裏的。
“很可能是胰腺癌。”身為外科食物鏈的最低層，李敏對這屋子裏任何的認真問話，一般都要認真回答，尤其是這種有點兒帶着考校性質的提問。
把明明白白的 最可能的答案扔給王大夫後，李敏從眼鏡的上方斜睨了他一眼。這時候還有空兒問這樣的傻話？
王大夫還想再說點什麽呢，卻看到這時候梁主任已經從胃大彎處分開胃結腸韌帶，開始對胃後壁及胃床進行探查。
糊成一團的組織，想要分開他們，每一下都得小心再小心，謹慎再謹慎。
“組織剪給李大夫。”
梁主任換了小蚊式鉗，用尖銳的鉗子尖分離黏糊到一起的組織。他撐開一點兒，李敏就小心地跟着用組織剪剪開一點兒。倆人的另一手都還握着一把小彎，随時準備将發現的毛細血管提前鉗夾。
倆人默契地向前努力，在确定胃後壁無事後，準備探查十二指腸和胰頭部分了。
除了沉默還是沉默。
這沉默的手術間，比平常的時候，帶給衆人無形的壓力更甚。
梁主任再一次擦汗以後，讓周主任幫他扶眼鏡。
“老周啊，剛才我還在想，這臺手術我可能要下不來了。”梁主任說的很嚴肅。
“那我一定給你寫墓志銘。”
“滾雞/巴蛋。你看我就要把十二指腸暴露出來了。”
“那你擔心什麽下不來臺？閑的扯淡啊。”
“你說我怎麽就覺得不是十二指腸和胰頭這塊兒的事兒呢？手底下的感覺總不對勁兒。”
直覺這東西是比較玄乎的事情。憑直覺辦事，有時候很可能錯的離譜。但李敏覺得梁主任的直覺是建立在他的三十年臨床經驗上，應該是很靠譜的感覺。所以她順着梁主任的思路往下猜測：“肝沒事兒，膽囊早摘除了，且黏連主要集中在上腹部，要是十二指腸和胰頭這裏也沒事兒，會不會是在胰腺的體 尾部？脾曲黏連可挺重的。”
巡臺護士這時候湊上來說了一句：“我上班就在手術室，十幾二十年了，就沒見過胰體尾部的腫瘤。胰頭癌也只聽說過一次。”
王大夫看熱鬧不嫌事兒大地接了一句話：“這回就給你開開眼，給你看看胰體尾部的腫瘤。”
梁主任“哼”了一聲，“你見過胰體尾部的腫瘤？”這個手術梁主任他沒做過 也沒看過。
王大夫老老實實地回答：“沒見過。”
隔着罩了大半拉臉的口罩，都能發現梁主任臉色的惡劣，連周主任也不在這時候找話說了。巡臺護士知道自己的話踩雷了，立即溜到梁主任看不到的地方了。
“小李知道胰腺體尾部的手術步驟嗎？”梁主任擦完汗繼續剝離十二指腸的黏連。
李敏小心翼翼地回答：“我試試。記不全的話，主任別罵我，回去不睡覺我也背下來。”
王大夫剛想說話，梁大夫擡眼，從眼鏡上方盯着他問：“你記得？”
王大夫趕緊搖頭，心裏暗暗撇嘴：這種十年二十年遇不到一例的術式，沒吃撐着了 誰閑的蛋疼去背這個？也就只有李敏這樣才出校門的醫學生，才會記得罷了。
再說了，這腹腔黏連得一塌糊塗的，怎麽可能還按着教科書的标準去做手術呢？
“如果是胰腺體尾部的腫瘤，常規的切除術式是游離出脾髒 暴露胰腺體尾部的腫瘤。要注意檢查腹主動脈周圍是否有轉移的淋巴結 周圍的髒器是不是被侵犯了。将胰腺的體尾部翻向右側，切斷胰腺和脾髒的動靜脈，再……”
李敏幹巴巴地背出這麽幾句話，看着眼前黏連的術野突然背不下去了。
梁主任嘆息一聲道：“咱們現在這情況，想把胰腺翻過去……唉！不過，總的來說胰體尾部切除術比胰十二指腸切除術好做太多了。”
突然間他提高聲音 充滿信心地說：“你們說我要是把胰腺體尾部的血管 脾周圍的韌帶血管都結紮了，再橫斷胰腺體尾部病變區。嘿嘿，你倆說如何？”
王大夫立即贊道：“那感情好。不過要看後腹膜那裏。要是腎髒轉移癌呢？”
王大夫一句話像是給梁主任當頭潑了一盆雪水。
“查明了腎髒是原發竈，切除就好了。”梁主任被激起了鬥志，“若是腎髒沒事兒，确定是胰體尾部，我就把體尾部 脾連帶後腹膜那塊，一起弄下來。周圍的浸潤？哼，到哪裏就把哪裏掃蕩了。”
站了兩個多小時了，說不累都是假的。這樣省事兒 省力 損傷少的改良術式，安全 便捷 出血也會少的，前提要确定真的是胰體尾部的惡變。
“原位切除胰體尾和脾？”李敏興奮起來。這做法可沒聽說過。
“是啊。咱們就弄個改良的新術式出來。”梁主任意氣風發 鬥志昂揚。
“李大夫你仔細看好，手術記錄你來寫吧。”王大夫輕描淡寫地派給李敏一件事兒，把這個術後記錄，說的好像只是個不起眼的小手術一般。
“行。”李敏随口應了下來。
“你不是想把這病人也交給李大夫管吧？”梁主任悠悠地問王大夫。
“李大夫要是想要，我自然得放手了。”
李敏忍住自己要翻白眼的舉動，不置可否地“嗯”了一聲。
王大夫立即打蛇随棍上，“你想要，那這患者就交給你了。”
梁主任從鼻子裏又“哼”了一聲，埋頭繼續剝離十二指腸的黏連團。等把胰腺頭部完全暴露出來後，李敏擡頭與梁主任四目相對，眼裏都是慶幸的了然。
不需要做胰十二指腸切除術！
要不是在手術室裏，梁主任都想大喊一聲，今年的運氣真他媽地好！
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胰十二指腸切除術是腹部外科手術中，切除範圍最廣 生理結構改變最大 術後并發症最多 手術難度高 操作最為複雜的手術之一。
具體切除要包括膽囊和膽總管全段；幽門以及胃遠端的大部分；胰腺的頭部和全部的十二指腸。
切除完成後，需要建立膽道和胃腸道 胰腺和胃腸道 還有胃腸道本身的連續性。至少要做三個吻合。
胰十二指腸切除術與胰腺遠端（體尾部）切除術雖是同一個級別的手術，但前者因為涉及六個器官還有區域內較多的淋巴結要掃蕩幹淨，自然比只切除部分胰腺和脾髒的後者難度高。
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