第601章 601 考驗2
被陳文強劃為識時務的楊衛國楊大夫, 近幾天, 他嘴裏的口腔潰瘍此起彼伏，就沒徹底斷過根的。他除了能吃一些涼的粥飯, 帶點兒鹹淡味的東西, 都不敢進嘴。
羅主任還是很心疼自己的丈夫，見他上火到寝食不安, 在他值夜班的時候，就特意去十二樓病房勸解他。
“兒孫自有兒孫福。我看小宇也是一個有主意的孩子, 他還年輕，等兩年把本科畢業證拿下來了, 就是另一番景象。若他還有心，也可以去考研究生。”
“他這樣的專升本, 怎麽去考研究生？”
“大專畢業的都能考研，何況他把專升本讀讀下來呢。”
“醫大會收大專畢業的研究生？”
“會啊。和我一批的那些研究生, 差不多都是工農兵大學生。不過，現在本科生多了。醫大能找到更優質學生的情況下, 一般不會再招收外院的專科生。
哪怕小宇拿到專升本的本科文憑了, 沒有350分或者更高，醫大根本不可能收他。我覺得他考回省城醫學院, 才是更切合實際一些的目标。”
楊大夫對考研從來沒有關注過，但醫大的研究生比本科更難考的常識, 他還是知道得很清楚。他見妻子這麽說, 也就不再惦記醫大。轉而問妻子道：“既然專科和本科一樣能考研, 小宇他直接考研行不行？那就不必再浪費兩年去讀專升本了。”
“那不是浪費, 而是沒專升本的這兩年學習，他沒可能過關醫學綜合這門課。你想醫大的那些本科生都叫壓力大的課程安排，專科生用兩年時間學完了，還用的是一樣的教材，那專科生也就浮光掠影地學了一個毛皮。略深一點兒的知識點，老師沒時間講，他們更不可能掌握到。本科缺失的那部分，他得先補上。”
對于羅主任的這樣說法，楊大夫還是能夠接受的。他也明白妻子過來陪自己值班，是為了寬慰自己，讓自己不要再為兒子的事兒操心上火。
心領妻子的情，但還是惆悵道：“小宇這孩子不懂事兒啊。但看老李兩口子能把日子過成神仙都羨慕的樣子，老李家的閨女就不會差的。唉，這孩子不懂事兒的。”
羅主任的心裏是贊成楊宇給丈夫的說法，倆人想不到一塊去。但自己該勸的都說完了，就換了一個話題問他：“我聽說因為超聲碎石又死人了，是怎麽回事兒？”
“唉。常走夜路撞着鬼了。”楊大夫被轉移了情緒，他心情複雜地說：“一例是結石恰好卡在輸尿管和髂血管的交界處，碎石的時候将後方的血管也損傷了。大概是損傷的微弱，術後留院觀察時沒出事兒，回家不過一夜就失血性休克。送到急診時人已經冰涼了。”
“今天這個呢？”
“這個就比較複雜了。是下面的醫院碎石後直接轉診上來的。陳院長說要院內讨論。”
“他懷疑是什麽？”
“陳院長給老石打電話，我聽他老石的那意思，好像是基層沒有足夠的檢查，直接碎石了。”
羅主任詫異地瞪大眼睛：“你是說區醫院的診斷和治療有誤？”
“具體我也不清楚。這患者來了就送ICU搶救去了。我接班的時候，跟老石去看那個血管置換術後的，正好那個患者死亡，才知道得多了一些。如果沒什麽意外，應該會在明天下午做死亡病例讨論的。”
“現在病歷封存了？”
“是啊。ICU那邊報了死亡，醫務科按慣例封存病歷啊。我要是在ICU翻看幾眼就好了。這是泌尿外科的患者。”楊大夫有些後悔。
“是所有臨床大夫都要參加死亡病例讨論嗎？”羅主任過來馬上一年了，還沒有經歷過這種全院性質的死亡病歷讨論。
“不是。跨科的死亡病歷讨論，只有各科主任才有資格參加。然後回科裏傳達讨論結果，提醒大家注意相關事項。”
楊大夫說到這兒，忍不住面露幸災樂禍的表情：“羅英，我跟你說，各科主任參加的死亡病例讨論，有個傳統是誰最年輕誰先說，也就是誰資歷最低誰先說。以前是關岚 然後是謝遜，這回輪到李敏了。”
羅主任不以為然，在醫院裏的任何病例讨論，不管哪科的什麽患者，都是資歷最低的先開口，不然讓主任和教授們一下子掀開了底牌，年輕大夫就少了一次動腦思考的機會了。
她伸手拍拍楊大夫臉，換回楊大夫誇張的 呲牙咧嘴的痛苦狀。
“你都想什麽呢？你們科裏會診和死亡讨論，難道不是實習生 住院大夫 主治醫的順序？”
“疼，疼。”楊大夫捂着臉頰呼痛：“我這邊好幾處潰瘍呢。”
羅主任被他誇張的呼痛逗笑了，她給楊大夫吹了幾口氣，安撫了丈夫的情緒後說：“你今天想看李敏的笑話，你就沒有想過等你晉了副高，或者是泌尿外科單獨立科後 你能撈到個副主任的職位，有資格參加這樣的讨論了，你要在李敏之前發言？”
楊大夫立即癟了。
拍了一下腦門說：“唉。你說我是寧願自己永遠沒這資格好呢？還是盼着這一天早點兒到來好？”
羅主任莞爾，打趣他說：“怎麽你都要在李敏之前發言了。”
們兩夫妻在值班室說着會診的事兒，而ICU的洪主任剛剛離開省院回家。他在宣布患者死亡之後，先用電話告知了陳文強，然後才通知了醫務處。
這是醫療院長陳文強的要求，不論哪科出現死亡病例，都要第一時間告知他。
這個中午要午休的時候轉診過來的患者，進科就開始搶救，洪主任親自經手的搶救患者，不看病歷，他也記得清楚明白。
陳文強聽完他的彙報，先就肯定道：“你們科的搶救及時，但患者死亡未能避免。這周連着兩例碎石後死亡的患者了。上一例死因明确 簡單，這一例就比較複雜。這麽吧，明天下午各科主任到大會議室參加死亡讨論，你們科要做好病歷彙報的準備工作。”
洪主任應了下來，然後通知當晚的總值班。
撂下電話，陳文強把事情說給小尹。
“這超聲碎石，簡直成了什麽級別的醫院都敢上的項目。負責做碎石的人，也是什麽樣的腎結石都敢碰。要不剎剎這個風氣，還不知道要再出多少事兒。”
“主要是介紹患者去做振波碎石有介紹費啊。再說機器買回來了，也得趕緊收回成本。”
“也是。有利益在這裏面，出事兒也就不稀罕了。
小尹見他情緒低落，就問道：“老趙說的那個手術你安排好了？”
“嗯，今天下午所有的檢查結果都回來了，安排周六急診去做。”陳文強說着話，撥了總機。“喂，我是陳文強。你幫我接通所有臨床科室的正副主任。”
死亡讨論的通知發下去了。陳文強揉着眉心，臉色看起來不這麽好，在小尹的眼裏就是疲憊讓陳文強有些心煩意燥。她站起來，走到陳文強的身邊，給他按揉雙側的太陽xue。
“你也別把自己逼得太狠了。”
“嗯。今天特殊。平時并不會的。”
陳文強所說的特殊是因為每個周四，都是上午做手術，下午出門診，這是他和李敏的工作最滿 最緊張的一天。每周的這天下午，除了在門診接診來複查的患者，還要确認下周手術 在周末将收入院的患者。
随着他的專業名氣提升，慕名而來的省城的 省內其他城市的初診患者，也會在這一天挂他的門診號。
今天也不例外。但上午的手術出乎意料，下臺的時候已經一點多鐘了。匆匆吃了午飯，就是下午雷打不動的出門診時間。
這一天忙得喝水都沒空。
過了一會兒，陳文強說給自己按揉頭部的小尹：“可以了。”
小尹停手，陳文強又給她放松手指。然後他拿起電話打給李敏說：“明天下午三點到大會議室參加的那個死亡病歷讨論，是今晚在ICU死亡的一個患者。碎石後半小時轉到咱們醫院搶救的。”
“那我今晚好好準備一下。”
“對了。這個死亡讨論，你要第一個發言的。要言之有物，要經得起別的主任提問。”
“是。”李敏在電話的另一端點頭。
她心說這是接踵而來的第二個考驗嗎？
翌日下午，李敏跟在石主任的後面，提前了兩三分鐘到的大會議室。這個點是各科主任到來的時間，彼此寒暄 互相詢問死者資料的聲音，充斥在大會議室裏。
平時開全院大會顯得很擁擠的地方，如今只有這幾十個主任在座，頓時顯得空曠起來。在醫務處秦處長指派盧科長打開所有的窗戶，戶外湧進來的新鮮空氣，趕跑了這些嗡嗡的議論回聲。
三點整，陳文強出現了。他把麥克風關了，站在講桌前說：“咱們就這幾十個人，大家夥往前坐。這次的死亡讨論，原則就是一個，只針對病例，不針對任何人。ICU先報病史。”
ICU的洪主任站起來說：“陳院長，患者的化驗單，醫務處協助做成了膠片，可以放投影。”
“那就放投影吧。”
醫務科盧科長趕緊去拉窗簾。
投影在牆上的資料，讓與會者同時知悉了患者的病史 既往史以及診療經過。一張張的化驗單，接連不斷地投放到牆上。包括影像檢查結果，也直接用幻燈投影在牆上。
憑心而論，ICU為這次的死亡讨論，在短時間內做的準備還是很充分的。所有驗單得異常之處，都用紅筆圈了出來。李敏一邊看一邊奮筆疾書，她想把異常之處都記錄下來。
十分鐘後，ICU完成了病史 治療的介紹，關閉了投影儀。
簡單的病史特點：老年女性，既往健康。突發左下腹疼痛，碎石後出現胸悶不适；低血壓，少尿，反複心率減慢伴意識障礙，反複搶救最終還是沒有避免得了死亡。
陳文強站在前面說：“咱們還是按照老規矩來。第一個發言的是這屋子裏 最後一個提為主任的。小李，你說說您的看法。”
李敏站起來說：“這個病例我有幾點疑問。第一，剛才ICU的投影資料裏，有患者的彩超報告。彩超為什麽沒有提供結石的确切部位，只有籠統的一句輸尿管結石？有沒有更詳細的結石部位和大小的描述？第二，患者在碎石前的血尿常規，有沒有跟随轉院病歷送上來？第三，患者入院後，有沒有在她的尿液裏發現有排出的碎石？”
ICU彙報病史的大夫回答：“只有彩超報告，沒有照片，也沒有結石的詳細描述。送來的轉院病歷上也沒有血尿常規。我們也沒有在患者的尿液裏發現排出來的碎石。”
李敏愣住，她下意識地問了一句：“沒有血尿常規能做碎石嗎？碎石後出現血象異常，怎麽分辨是碎石前的感染 還是碎石後的感染？還有，這個患者超過60歲了，要是尿裏白細胞多的話，也不能立即碎石啊。”
“那得怎麽做？”陳文強提問。
“做尿培養，排除腎盂腎炎。超聲碎石最嚴重的并發症是感染，我認為最好在沒有泌尿系感染或者是控制住泌尿系感染的情況下，再進行碎石治療。”
陳文強點點頭說：“繼續。”
“這個患者既往沒有任何就醫史。單憑家屬說她健康，我認為可信度不夠。因為剛才ICU放的片子，是在我們醫院做的胸片和CT，都顯示有雙側胸腔積液，這個我覺得不好解釋。患者碎石結束半小時就轉來我們醫院搶救，是什麽原因導致的胸腔積液？還有胸片，這右肺下葉不張，胸水，肺部的陰影提示有肺炎，這也不像是短時間發病就能出現的影像學改變。”
洪主任就問：“小李，那你以為是什麽？”
“患者有胸水 有肺感染，進院就是心衰 休克血壓，是沒是可能有基層沒查體的基礎病變存在，在碎石的時候，造成患者已有的心衰加重了？還有一點，進院以後的腹部B超，發現有腹水，但沒看到有腎挫裂傷。所以，我考慮這個患者是有一個慢性的基礎疾病，在有心衰的基礎上，被一個或許有的輸尿管結石盲目碎石加重了病情。”
“你的意思是說沒有輸尿管結石？”
“彩超沒給我們提供描述結石的大小 确切位置的結石照片。我想說的是，再是泌尿系結石導致的急腹症疼痛，也都可以在止痛後透視或者用超聲來确定結石的部位，不顯影的結石可造影拍片。而不是像現在這樣。我不敢确認是不是有結石存在。”
李敏是在用最大的惡意揣測下面醫院的碎石治療了。這個沒有明确大小和位置的彩超，是不符合碎石要求的。如果這家醫院不是把超聲碎石承包出去了，那就應該把相關人員撤換了。不過這在死亡讨論的要求外，她不能說。
“還有沒有？”陳文強接着問。
“剩下的ICU抗心衰 抗休克 抗感染的對症治療，包括四次心肺複蘇等，我認為沒有不适合之處。”
李敏是很相信ICU 的。沒有ICU的時候，每次術後的危重患者，都要自己在監護室守着。現在只要患者沒有特殊的 必須要專科大夫守着的病情，就可以交給ICU，不知道省了多少心。
李敏坦然地講完自己的考慮坐下來，石主任笑着鼓勵她：“說的不錯，很有條理。”
她朝石主任笑笑，将手心的細汗擦到手背上。
後面的人，臨床經驗逐步遞增。有一個說法引起李敏的注意。
“在泌尿科，老年人的泌尿系結石伴有細菌感染的很多，碎石後革蘭氏陰性杆菌入血，細菌在免疫力極低的老年人血液裏大量繁殖，最終導致了感染性休克。”
還有說法，“這個患者肥胖，但是從來沒有就醫史，是否有基礎疾病，如高血壓 冠心病 糖尿病等，都是未知。這個年齡段老年人，即便沒有這些基礎疾病，也存在不同程度的血管硬化。如果碎石的過程中，髂動脈有損傷，像上一個死亡患者那樣，那她持續的休克低血壓就找到原因了。如果有做了胸腔 腹腔穿刺，了解積液的性質，将會證明這一點。”
李敏埋頭速記，都來不及去看是誰發言。
“碎石造成腎挫傷血腫，失血性休克。”
“碎石造成結腸破裂，感染性休克。”
“碎石過程中就導致了結石上的膿胎脫落入血。來自泌尿系的細菌入血，不是在碎石後發生的，而是在碎石開始的時候就有。碎石結束了，泌尿道或腸道的細菌已經在血液裏繁殖3個小時了，誘發感染性休克是完全可能了。”
……
李敏認真地記下每一個發言，并在碎石開始就可能震破毛細血管，細菌就可能入血這一行字上畫圈。這是她沒有想到的。
“結石合并泌尿系感染是常見的事情。即便有碎石前的定位，如果是石頭堅硬或是特殊形狀，在超聲波震蕩的過程中，也是極易導致相鄰組織的損傷。如結腸和胸膜。最後導致革蘭氏陰性G-杆菌入血大量快速地繁殖。”
這個主任的發言，李敏記得極為清楚的一句：這樣的感染性休克，容易并發MODS（多器官功能障礙綜合征），是無法救治的。
接着這位主任又強調了MODS。一 速發型：發病24小時內，有兩個或更多個器官系統同時發生功能障礙。二 遲發型：是先發生一個重要器官系統的功能障礙，常為心髒，肺髒或者腎髒，經過一段治療後，看似功能穩定了，但相繼發生更多的器官系統功能障礙。總而言之，G-杆菌導致的感染性休克，是極容易發生MODS的。
這也是ICU搶救過程中患者反複心跳停止 搶救反複成功，但最後還是死亡的原因。
李敏覺得這段話是講給自己的。
最後是死亡發生科室的ICU洪主任發言：“我們科給該患者的診斷是泌尿系感染性休克，繼發MODS。這個患者入院時是休克，接着先出現了心衰，然後是腎髒少尿的腎衰。但後來又發生了呼吸衰竭，是一例很明顯的MODS。在治療上，我們剛才有放過詳細的對症治療醫囑。”
“像這種泌尿系感染性休克，與一般的感染性休克不一樣，這是一種比較特殊類型的休克，常常會合并急性心肌收縮乏力，但這個具體的機制不明。
……所以我們每次接到泌尿系感染的患者，都是膽戰心驚 小心翼翼的。但就是這樣，由于病情進展快，搶救時間窗短，預後都很不好。”
洪主任說到這裏，李敏舉手提問：“洪主任，你這些都是建立在患者有泌尿系結石的診斷上，可是現在沒有任何證據，能證明她有結石。如果她原有基礎疾病，在G-杆菌入血後，倒與你所說的病情轉歸符合。”
李敏不肯承認原有基礎疾病的推論是錯誤的。
陳文強站在主席臺上，手扶投影儀笑起來。這個小李啊，單是經驗不能說服她，她要實打實的證據。
洪主任也認識到這一點，他很欣賞李敏的不盲從。就轉頭對陳文強說：“要是死者家屬同意，我也贊成做屍檢。畢竟從發病到死亡不到十個小時。家屬從感情上，還是很難接受的。”
陳文強就對秦處長說：“那你代表醫院去跟家屬溝通一下，屍檢有助于明确死亡原因。”
洪主任見陳文強立即同意屍檢，就不由地愣了一下，這陳院長是不是太偏李敏了？難道自己的診斷，被初出茅廬的李敏懷疑了，就要做屍檢？但陳文強跟着說的話，讓他心裏安定下來。
“今天這個讨論，所有人都發表了意見。總的來說，我個人也傾向G-杆菌導致的感染性休克，繼發了MODS。但是小李等幾位同志，有不同的看法。咱們臨床診療上就沒有少數服從多數的事兒。而且不管對錯，我認為小李要确切證據，排除原發疾病的想法是值得肯定的。”
“如果能做屍檢，确定了死者有原發疾病，對家屬來說，感情上也容易接受不到十小時就發生的死亡。”
“今天為什麽把大家召集到一起進行死亡讨論，除了這個病例本身，我是想通過這個死亡提醒在座的各位，不要只單單看到超聲碎石比外科手術取石的損害小。你們回去科裏，要對所有的醫護人員明确：任何人介紹患者去做碎石的時候，必須同時對患者強調術前檢查的重要性。
事關患者生命。無論是碎石前的抗感染，還是碎石術後的留觀，哪一步都不能疏忽。以後超聲波碎石後的患者，一定要留觀24小時。
還有就是慎選适應症。咱們省院給超生碎石的介紹費是50還是100？胡主任，你那邊要嚴格把關。不适宜體外震波碎石的，要跟患者講明白禁忌症，再不能出現副損傷死亡之事。”
說到體外震波碎石的适應症選擇上了，胡主任很不好意思。但昨天送回來的那個碎石後失血性休克而死亡患者，明顯與放射線科的适應症選擇不妥有脫不開關系的。
站起來應了陳文強的提醒，保證說：“陳院長，我以後會加強科室管理。”
陳文強點點頭說：“那好。散會。”
李敏跟在石主任的身邊，順着人流回去十二樓。
十七樓這面的主任們擠到一個電梯裏，骨科王主任就笑着說：“咱們省院今年算上這一例，可是第三例屍檢了。”
“正常來說，任何死亡都應該做屍檢。”梁主任力挺李敏。“哪怕是診斷明确，咱們省院的年輕大夫多，屍檢也有助于他們更好地掌握人體解剖。”
“真能這樣就好喽。聽說解剖課用的還是十年前的大體老師，只能看不能動手。那還不如給個模型算了。”
“那是。現在可不像咱們那時候，每個學生都有動手的機會。”
“小李，你上學的時候做過人體解剖沒有？”
“沒有。我們上解剖課，都是看現成的标本。七 八個人圍着一張解剖臺，可看不準摸。”
“聽說你上回看屍檢都吓病了，還敢再去嗎？”
“今年肯定是不敢了。” 李敏大大方方地回答王主任的提問。肚子裏還有一個小的呢。可不敢給那些剛死的 不甘心死亡之鬼，留有任何觊觎的機會。
李敏被那些迷信說法帶向了不歸途。
※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※
科學的盡頭是玄學.
