第605章 605 考驗6
今天的罪魁禍首——黃大夫, 戰戰兢兢地敲門。
“陳院長，我是黃宏。”
“進來。”
往前緊走幾步，站在鄭大夫剛才的位置上, 很小心很認真很誠懇地說：“陳院長，我錯了。”
“錯哪兒了？”
“我看了患者帶來的血尿常規和B超檢查後，就先認定了她是輸尿管結石了。然後後面的查體和治療等，我都按輸尿管結石去治的。”
“你去做查體了嗎？”
“去了。我帶實習生一起去的。還在實習生檢查一遍後, 我又查了一遍。”
陳文強知道小黃不可能在這裏說假話，但他決定好好考考小黃。于是他便問：“這個腹痛患者, 如果沒有B超, 也沒有一個血尿常規，你在門診接診時要考慮那些疾病？典型不典型的, 按照重要的次序 發生的幾率來回答。”
陳文強一語完畢, 小黃的臉上就見了汗。腹痛啊, 涉及的疾病太多了……
“怎麽, 你答不出來？” 陳文強臉罩寒霜, 神色不善地盯着小黃。對小黃來說，陳院長這樣的神态，似乎有琢磨從哪兒下手剖了自己的傾向。
“我, 我，我答的次序可能不對。”小黃在陳文強的逼迫性目光裏無處可遁。眼看着陳文強越來越不耐煩了，他只好說道：“根據查體症狀, 我首先會懷疑泌尿的結石, 因為她除了有腹部的壓痛, 還有腎區的叩痛。”
“行了，你別管次序了。你把腹痛會涉及到的疾病都答一遍。”
小黃呆若木雞。
太多的疾病會出現腹痛的症狀了。
“腹部實質髒器和空腔髒器的病變，都能夠引起腹痛。嗯，心梗也會出現腹痛的症狀。還有婦産科的急腹症。”小黃想起前幾天的人工血管置換。“嗯，還有血管方面的，腹主動脈夾層破裂。還有腸系膜血管栓塞……”
……
小黃慢慢找回自己的思維，按發生疾病的學科分類，回答了小十分鐘。
“這麽多，常見的就十幾種，你憑什麽就認定是泌尿系結石呢？單一個腎區可能的叩痛，我記得病歷上記着的是（±），沒錯吧？”
“是。”
“遇到腹痛患者，首先考慮有無危機生命的情況。首先是實質或空腔髒器的破裂穿孔等，這個你剛才說多了。主動脈夾層，典型不典型的都有腹痛背痛。遇見過嗎？”
“沒有。”小黃搖頭。自己從普外去進修泌尿專科，然後回來就在原來的創傷外科。就是省院接診到主動脈夾層，也輪不到自己上手去查體啊。那還不得怕自己按重了，導致夾層破裂了？
“其次是心梗。可能模拟出任何腹痛和背痛的症狀出來，但多伴有嘔吐。”陳文強按着非創傷性急腹症的重要次序，耐着性子給小黃補課。
“除了這兩個會立即要命的疾病，你就要注意婦産科的也是要命急腹症。宮外孕 黃體破裂 卵巢囊腫蒂扭轉。但婦産科的女性患者，你多問幾句月經史，月經量的改變，都有助于鑒別診斷。”
……
陳文強給小黃講了一刻鐘。
“謝謝陳院長，我都記住了。”
“然後咱們再說到今天這個患者，你不能排除心梗的可能，你有給她做心電圖檢查嗎？不能排除急性胰腺炎，你有給她驗血尿澱粉酶嗎？腹部CT也沒有做。什麽都沒有，你就敢憑着一個B超結論，信了外院轉診過來的診斷，信了門診的診斷。
你是不是膽子太大了？
咱們不說外院的門診診斷正确率，只說咱們醫院門診診斷的正确率，誤診率是在50%以上的。你哪來的底氣敢直接用門診診斷？”
有關門診誤診率的事情，小黃早就有聽說，但他真沒想到這個比率會經陳文強的嘴，就這麽不加掩飾地直接說出來。
有些茫然，但還是把自己當時的想法說出來：“因為門診收患者住院的人是主治醫師……”
陳文強打斷他：“門診是誰收患者住院不重要。今天的這患者，哪怕收她住院的人是副主任醫師，你也不能相信他們會做到百分百的正确。不然患者住到科裏了，還用着再細問病史 再做細致的查體和相關的輔助檢查嗎？”
是啊！
小黃突然有一種醍醐灌頂的明悟。他知道自己錯在哪裏了，看着門診的入院診斷，沒加懷疑地按着門診診斷去進行下一步診療了。
而小黃的神情一點也沒錯過地落在了陳文強的眼裏。他閉上眼睛不忍去看小黃的蠢樣子。但等他再睜開眼睛的時候，他的臉上和眼睛裏就多了一絲溫和。
“小黃，咱們是外科大夫，雖然依靠手術刀治病，但臨床診療決策在大腦，你得首先建立正确的臨床思維，像這個患者，雖然按結石收進來了。你要當作門診診斷不存在的想法。先确定這患者是內科疾病 還是外科疾病，抑或是婦産科的事兒。”
“是。”
“你是住院醫師，去找科裏的住院總 主治醫師幫你看一眼，明确診斷是否正确不丢人。而且科裏專門設置了24小時負責的住院總，就是為了查缺補漏的。”
“是。”
“回去你把腹痛這個症狀能涉及的全部疾病，按照炎症 梗阻 穿孔 動力性，包括血管源性的分類，認真地總結一遍，要完全，要有診斷依據和鑒別診斷，不要遺漏輔助檢查。周一的早晨交給我。”
“是。”
“你回去還要寫一份檢查。認真檢讨為什麽先入為主 自己沒有深入的獨立思考。周一一起交上來。”
“是。”
“記得明天早晚去ICU看患者。”
“是。”
“你回去吧。”
小黃沒想到自己這麽容易就過關了，他朝陳文強微微躬身，然後腳步輕快地離開了。
陳文強看着他年輕的背影嘆息：畢業就去普外，在不了解省院外科主任行事風格的情況下，聽着是好事兒，先打好外科基礎。可哪個人會想到普外程主任把持手術的“陰暗”心理，帶得整個普外科的其他人都一個模子地做事兒。
哼！層層把持手術，完全沒有傳 幫 帶新人的自覺認識。導致這幾年分進來的大學生，除了謝遜這一個天賦卓絕的脫穎而出，其他人簡直都沒眼看了。
都是被程主任耽誤的！
雖然人死帳爛，但是死人留下的爛攤子，自己還得給收拾利索了。陳文強按揉雙側的太陽xue，頭疼不已。這些個年輕大夫的工作習慣，自己要一點點去糾正——比帶一個剛畢業的大學生還累。
陳文強想到這裏就要了交換臺總機：“我是陳文強。給我接普外梁主任 胸外石主任 骨科王主任 還有急診科向主任，他們幾家的電話。”
電話很快通了。
“喂，我是陳文強，跟你們說一下今天十二樓的病歷。”陳文強噼裏啪啦地把病史以及病房接診的小黃意見等說給他們幾個。
然後，王主任先開口說：“老陳，這跟骨科沒關系吧？”
向主任也同時問：“老陳，患者是在門診就診的 還是急診這面就診的？”
梁主任沒想到這電話是多方通話，他等王主任和向主任倆說完了，才想開口呢，就聽陳文強說：“不是跟你們有沒有關系的事兒，而是年輕大夫的工作習慣。對上級醫師的信服是應該有的，但盲目相信上級醫師，具體到今天這個患者，就因為有相信門診診斷的習慣，才出現了今天這樣的事兒。”
說起相信上級醫師診斷的話，三人立即都覺得自己明白陳文強打這個電話的意思了。又是王主任先開口了。
“老陳，相信上級醫師是應該的。可是吧，”王主任想說得相信自己這樣的，但是話到嘴邊了，他卻改成：“但這盲目也不應該。”
“這不廢話麽，什麽時候相信是應該的，什麽時候相信是盲從？老王，你給我說個道道出來。”
向主任從到急診科，每每想到王主任撿了一個大便宜，還是自己雙手送上去的，他就氣得不得了。但是幾次開會，王主任都避其鋒芒，讓他想朝王主任發火也找不到借口。如今在電話裏逮着了，他豈肯就這麽放過去？
梁主任适時插話道：“要不咱們去趟十二樓吧。反正在家裏閑着也是閑着。當面好說話。”
陳文強也意識到在電話裏有向主任攪合可能要誤事，立即說：“那就給你們十五分鐘走過來。”然後他把電話撂下了。
忙音傳到向主任的耳朵裏，向主任頓時有使勁兒高舉的棒子落空，還差點兒閃到腰的感覺。他氣哼哼地扣下電話機，決定一會兒跟老王好好掰扯掰扯。那家夥是不是當了兩個多月的主任，忘記要跟着自己統一步調了？
石主任放下電話就換衣服。
老伴兒見他才沉着臉回來吃了飯 放下筷子就聽電話後臉色變得更沉郁，現在又撂下電話還要往外走，就追着他問：“老石，是醫院有什麽事兒了？”
“嗯。科裏有個小大夫誤診了，但患者沒事兒。你不用擔心的。我過去跟陳院長碰個頭。”
“是你們科誰？小黃還是小鄭？”
心胸外科的這些年輕大夫，都到石主任家來過，還都是醫大畢業的，石主任老伴兒對這幾個年輕人的感覺都很好。對李敏和潘志，因為是鄰居的緣故，更熟悉一些。
石主任就笑着與老伴兒逗趣：“你怎麽不猜是小李和小潘？”
“要是他倆啊——”石主任老伴兒笑着說：“他倆要出事兒就不是小事兒了。你不可能回來吃了晚飯再去啊。”
好有道理。
“是小黃。他把宮外孕當輸尿管結石了。”
“哎呦，患者沒事兒吧？” 石主任老伴兒驚訝。
“沒事兒，下班前剛做完了手術。”
“沒事兒就好。那你可要好好跟陳院長說，小黃那孩子年輕，難免經驗不足，千萬別一棍子打死。咱們家小石頭今年畢業的，你說是不是？”
“嗯嗯，你放心，我知道輕重的。”
兩口子在自家門口唠了這麽一會兒，等石主任下樓的時候，正好看到梁主任等人前後相銜走過來。于是他站住了，等他們一起走。
“老石，怎麽回事兒？”
雖然陳文強講了一些，但肯定不會很詳細。十二樓的患者，當然要問他了。
“那患者中午入院……晚上下班前查房發現的。”石主任坦承出事兒的緣由。同時也唏噓：“這要是沒有晚查房，或許我讓人各看各的，沒準小黃會再給患者一支654-2。”
梁主任看着石主任說：“老石，你好福氣啊。”
石主任點頭。
向主任和王主任也都明白，再給一支654-2，患者腹痛的症狀被掩蓋，可能等人休克了都不知道呢。
王主任神色一凜，然後在向主任看過來時說：“老石，下周我得學你，不能讓他們自己看自己的了。”
向主任立即說：“老王，看把你能的，你還能不能行了？胸外和骨科的人員組成 患者數量是一樣嗎？ 120張床位，你自己管了所有的患者啊。”
梁主任給圓場道：“主治醫師以上的人不用管。住院大夫拿的床，還是應該去看看。尤其是才工作沒多久的。”
王主任雖性子軟和，但她如今骨科主任的位置牢固，早不是聽喝歲月表現了，他幽幽地補了一句：“去年十一創傷外科的那事兒，主管的大夫是主治醫師。”
梁主任氣得翹胡子，氣咻咻道：“你這個好賴不分的，就欠老向收拾你。”
向主任得意一笑。
“那不同，那是有心算無心。”石主任為楊大夫辯白一句。
“那也有主任沒認真的緣故在。”向主任一刀見血。
這話不僅是涉及張正傑的查房了，還涉及了值班的李主任和謝遜。然後，然後幾人都不說話了。
電梯到了，梁主任率先進去。等電梯上行的時候，他看王主任皺眉的可憐樣，就說：“120張床位每天巡查一遍是不可能的。普外這邊我沒分醫療小組，但老卞 老許和謝遜的患者，是由他們自己負責的。”
王主任滿臉的羨慕：“你們普外科的實力是全院最強的。一科四個副主任醫師，再加上那兩個資深的主治醫師，啧啧……”
“普外科的患者也最多 最複雜啊。”
這是實情。連喜歡擡杠的向主任都沒反對。
電梯到了，石主任按住開門的按鈕，讓三位比自己年齡大的主任先行。
向主任出了電梯，回頭對石主任說：“老石，你們科沒有那麽多副主任醫師，讓潘志這樣的主治醫帶醫療小組也不現實，你倒不如讓楊衛國幫你擔一部分。指望陳院長，你是指望不上的。”
幾個人說着話進了主任辦公室。陳文強恰好從敞開的辦公室門，聽見向主任的最後一句話。他開口就問：“老向，你說什麽指望不上我？”
“說老石呢。十二樓的患者，指望不上你幫他管呗。”
那确實是指望不上。陳文強還要指望石主任幫自己管十一樓呢。
向主任把陳文強的沉默當成了服軟，他再接再厲道：“老陳，省院從你管外科 管醫療，發生了天翻地覆的變化。要我說你這一年多的進步太快 步子太大了，你小心扯着蛋。你看咱們醫院，除了普外科還好點兒，剩下的你那腦外 老石的胸外，就是骨科現在都不樂觀。”
陳文強對向主任這樣的捅刀實話，雖很不舒服但也沒有否認。他揉捏着十根指頭說：“這是歷史遺留問題，我有什麽辦法？我也不能因為這些讓省院錯過發展的機會。不過呢，就要你們幾個主任更辛苦一點兒，把各自科裏的患者都看好。”
王主任則說：“老陳，要不你把老許給我調到骨科吧？雖然骨科主治醫師還有幾個，但我還是放心不下啊。”
陳文強立即搖頭：“這事兒你想都不用想，沒可能的。普外那邊的患者多，病情也比骨科複雜，我不會把老許調給你的。我喊你們過來不是為了商調哪個人，而是為了研究從謝遜之後，咱們外科進來的這些大學生，他們的臨床思維，他們的工作習慣，還有該怎麽扭轉他們現有的臨床思維 糾正他們的工作習慣，該怎麽才能讓他們早日踏上一個合格的臨床大夫成長道路。
嗯，這中間不能不提怎麽才能讓他們既服從上級醫師而又不盲從。”
兒科吳主任家裏，皺着眉頭的吳主任在翻書。
“怎麽了？”坐在他對面看書的範主任問。
“小鳳的一個患兒，7歲，慢性腹痛三個月了，該做的檢查都做了，但就是查不出病因。”
範主任放下再看的《最新臨床用藥指南》，等老伴兒往下說。
“春節前，家長帶着孩子來門診，那時候還懷疑孩子是不喜歡 不适應上學。但随着過年期間，那孩子還是腹痛到食欲開始受影響了，家長才正視起此事來。”
“一點頭緒也沒有？”
“差不多吧。我準備給患兒做骨髓穿刺了。”
“懷疑是什麽？”
“CT看到腸系膜上有可疑的淋巴結。胡主任給做了增強後，懷疑是淋巴瘤。但沒有三個月前的正常腹部CT片對比，但尚不能定義為腫大。但是沒有脾大，也沒有全身其他淋巴結腫大的特征。”吳主任為難：“也不能開腹去取淋巴結做病理。我只能先做個骨髓穿刺。”
範主任想了想說道：“謝遜要的腹腔鏡昨天到了，要不看看能不能擁護腹腔鏡把這淋巴結取下來呢？”
吳主任皺到一起的眉毛立即就松開了。他高興地說：“我問問他。若是能取出來那個淋巴結做個活檢，是不是淋巴瘤也就明确了。”
吳主任去廳裏給謝遜打電話。
“小謝啊，我是兒科老吳。”
“啊，吳主任。有什麽事兒你吩咐。”謝遜的姿态放得很低，蓋因他兒子謝寶寶沒少麻煩吳主任。
“是這樣的，我這面有個7歲的患兒……”吳主任細細說了病史，然後說：“我們家老範說腹腔鏡到了。我想問你能不能把這個淋巴結取出來做病理？”
“我得先看看CT片子才能答複你。”
“好啊，那我現在回科裏給你取片子去。”
“不用。我明天值白班，我過去你們兒科看片子了。八點半，可以嗎？我要先查房的。”
“可以可以，那我明早8點半在科裏等你。”
十二樓的主任辦公室，陳文強把自己的意圖說完以後，包括梁主任在內都沉默了。有些人能教會，有些人的話，已經形成的思維習慣還真就不好改。
石主任想了一會兒說：“老陳，我先說說我的看法。不到之處，你們大家提意見啊。”
“好，你說。你在附屬醫院幹了二十多年，你的教學經驗是我們省院首屈一指的。”
石主任謙虛了一下，才接着說：“我覺得年輕大夫的盲從行為發生，與本身的基礎知識不夠牢固有關。解決的辦法就是考試。醫學院的教材，是順着人體的器官系統劃分，按着分科疾病學的。咱們考試呢，就換個法子，橫着考，按照症狀考。一個症狀有時候會涉及多個器官 系統。”
向主任立即就說：“老陳，我覺得老石說得有道理。考多了，書本的知識自然就牢固了。比如今天這個腹痛，拿來考住院大夫就很不錯。通常的診療思維是要先考慮常見病 多發病的，但在急診科處理急症的時候，我們先要排除的是要命的那幾種。剩下的那些可以容空兒慢慢檢查。”
梁主任也贊成：“單挑一個症狀考容易，背書背得好就能過關。咱們還可以組合症狀來考。比如：無痛性進行性梗阻性黃疸伴膽囊腫大，診斷就提示胰頭癌。這樣的組合多了，讓年輕人在頭腦中形成一個網絡，不同的組合他們也都能第一時間想到最可能的診斷，這樣也有助于年輕大夫快速提高診斷水平。”
“考題應該把症狀和體征結合起來靠，加上鑒別診斷 輔助檢查。我看要不就從病案室抽調以前的疑難病例，尤其是全院會診的那些。”
“那是考你的。你拿來考那些住院大夫，還嫌他們錯少了？錯太多了會影響他們的自信心。”
“只有錯了才會長記性。要不你去問問今天那個小黃，再遇到急腹症，他會不會錯。”
“他可能口頭會答對。但實際做起來是另外一回事兒。咱們上班三十年了，這些年急腹症的陷阱誰敢說自己沒掉進去過？”
看吧，好好讨論工作呢，剛出來點兒眉目，就開始拌嘴了。.
