第3章 主訴：反複一過性意識障礙5+天，複發1天
一群年輕人活潑地走進雙湖縣醫院。他們穿着沖鋒衣，帶着雪地眼鏡，嬉笑着，一時間縣醫院顯得稍有些喧鬧。
“我覺得自己沒問題。”病人對趙彬說，“就是高原反應可能有點重。我來之前有點感冒，但是現在完全好了。”
趙彬面無表情地看着他：“說病。怎麽不好？”
“哎呀，就是暈倒了。”年輕人說，“我是五天前坐火車來的西藏，下車那天我就暈倒了一次。但是醒過來我覺得沒問題啊，就是高原反應有點重，畢竟來之前感冒了。然後我們就自駕來的這裏，開車過來以後，昨天在那曲過夜，又暈倒了一次。”
趙彬在電腦上記錄，問他：“暈倒之前，有沒有什麽感覺？比如心慌、頭暈、眼前發黑？”
年輕人們發出一些笑聲，病人做了個鬼臉回答趙彬：“沒有。我什麽感覺都沒有，就突然倒地了，他們也問我有什麽感覺不對，我是真的一點感覺都沒有。不心慌，不頭暈，就是突然什麽都不知道了。”
“倒地上什麽都不知道有多長時間？”趙彬問。
“有十多分鐘！”病人朋友在旁邊大聲說，“我們看着的！要不是因為暈時間這麽長，我們也不想他來看病。”
“暈倒以後你們看到他什麽樣子？”
“我真沒問題！”病人對旁邊朋友再三保證，又向趙彬介紹：“這是我們領隊，就是他非要我來醫院看看。我們明天就去普若崗日，過去來回就是一天，他說路上危險大，我要是不能保證安全，就不能帶我去。大夫你快幫我看看，我真的沒問題！”
趙彬搖頭：“我保證不了你的安全。我強烈建議你要做心電圖和頭顱CT。”
年輕人和領隊對視一眼，有些好笑地說：“有這麽嚴重嗎？”
趙彬嚴肅地說：“突發意識障礙一般兩個地方的原因，心髒和腦袋。你發作兩次了，每次時間持續十分鐘左右，必須做這兩個檢查排除病變。不管什麽原因引起的，這種意識障礙的情況發生，我都不建議你繼續往普若崗日，我覺得風險很大。”
年輕人拉下了臉，一言不發，起身踢了一腳椅子就往外走。領隊說了聲“謝謝醫生”，追了出去。趙彬聽到外面兩個人的聲音。領隊勸他聽醫生的話，年輕人提高了聲音說：“這裏的醫生水平能信？”
趙彬不舒服地皺了皺眉頭。
那邊病人還在氣憤憤地說：“我看他根本搞不清楚我什麽問題！不過是騙我做檢查！這些套路我懂得很！我第一次上高原，他們縣醫院還有和旅游團勾結賣什麽高氧水的！這些窮鄉僻壤的地方，坑人套路一大堆！”
病人和同行人的聲音漸遠，年輕人們帶着疑惑離開。但還沒走到停車場，一群人又吵吵鬧鬧地回來了。病人是擡着過來的：剛走到停車場，又暈倒了。
年輕人躺在急診科觀察室床上，有些緊張，手指無意識地緊抓着床單：“醫生，我的心電圖和CT都做了，到底是什麽問題？”他和領隊現在都取消了去普若岩日冰川的計劃，留在雙湖縣檢查治療。現在他們都知道趙彬不是普通當地醫生，對說話他明顯帶着敬意，仿佛剛才在門口毫無避諱地說縣醫院醫生騙人的不是自己。
“短程的心電圖和頭顱CT都沒問題。”趙彬把報告遞過去。
“那怎麽辦啊？到底什麽病啊？”病人和領隊都很着急。
“雙湖這邊條件确實差一點。”趙彬說，“可能查不到問題，我建議你們趕緊回拉薩，坐飛機回當地大醫院檢查。”
“那我就出院了？我們車隊明天從雙湖回去了。”病人說。
“車隊什麽時候出發你什麽時候再走吧。”趙彬說，“我建議你在此期間全程留在醫院，方便醫院的觀察。這是為你安全着想。”
趙彬像往常一樣下班，在宿舍樓和同事一起用餐，然後回房間休息。
淩晨三點過，一個電話把他驚醒，是雙湖縣醫院急診科打來的。
“趙醫生，”急診科主任的聲音有點急，說起漢語調子更加奇怪，“今天你收的年輕人，晚上突然呼吸困難了！”
趙彬瞬間清醒，他坐起來，一邊找衣服一邊在電話上問：“是什麽情況？”
“我就想問問你，當時你接診時候是什麽情況？”急診科主任問，“我們急診科一般是不收留觀病人的，我看你寫的有突發意識障礙，為什麽沒有收病人進內科？”
趙彬的頓了頓，說：“我做了心電圖和頭顱CT，沒有發現異常。但是我不放心，才放在急診觀察室裏面觀察。我馬上到醫院來看。”
“那你趕緊過來吧。”急診科主任說，“趙醫生你看啊，我們這裏可能和你們大醫院不一樣，我們急診科處理病人的人手有限，能力也有限，需要觀察的病人，你最好是安排入院。”
趙彬沉默不語。他難以認同雙湖縣醫院的急診科處理流程，但是這裏不是C大附院，他沒有任何立場對此提出評判。他只能含糊地回答：“主任，病人現在在急診科吧？”
“在。你快來吧。”說完就挂了電話。
趙彬飛速地穿衣服，出門往醫院趕，還沒走到醫院門口，又接到了C大援藏領隊的電話。大意還是說來了別人的醫院，雖然縣醫院有需要改進的地方，但別人的制度是別人定好的，以後收治病人這個環節，還是要跟其他當地同事多商量，不要自作主張。趙彬只有頭疼地稱是，然後推說要看病人了，挂了電話奔往急診科觀察室。
年輕人躺在床上，臉色、唇色沒有太明顯變化，但是呼吸急促，眉頭緊皺，胸廓呼吸動度很大，顯得很吃力。
急診科主任看過病人就先離開去找其他內科醫生會診了，只留下值班醫生守在床旁。值班醫生看到趙彬，向他說明情況：“晚上吃飯後，他說有點氣緊，我給他吸了氧。後面他就開始說呼吸困難，胸痛了。查體聽了，肺上也沒有什麽太大變化，測的指氧飽和度是正常的，心電圖複查了，和下午一樣的。剛才主任讓抽了血常規、生化、血氣分析。”
趙彬拿了聽診器聽肺上，呼吸音都是正常的，和他白天查體的時候沒有太大區別。心率除了加快，也沒有雜音或者其他問題。心電監護顯示的氧飽和度是99%。他問值班醫生：“有沒有抽凝血。”
“沒有。”值班醫生回答。
“急查一個凝血。”趙彬說，“還有安排做急診CT。”
“這……”值班醫生有些猶豫。剛才主任才說了，趙彬如果還有什麽指示，要先向他彙報。他現在還有點拿不準趙彬做這些檢查是什麽目的。
趙彬看他的表情，有些不耐煩：“叫護士再抽一管血。現在要看凝血，很重要。“
值班醫生點點頭，拿起電話：“我打電話告訴一下主任。“
趙彬感覺心裏一緊。他來雙湖縣醫院以後，急診科的人對他态度都很尊敬，現在突然這樣失去信任的樣子，他非常難受。
急診科主任讓他去辦公室，問他：“這個時候做CT？病人現在有呼吸困難，風險太大了。不能随意搬動，應該靜卧休息。”
“我現在考慮病人是肺栓塞。“趙彬說，”必須做CT了解肺上的情況。“
急診科主任嚴肅地看着他：“病人的血氧飽和度沒問題，怎麽考慮肺栓塞？“
趙彬頂着平靜地分析：“病人第一次發病是剛下火車，他從外面坐火車到西藏，時長超過十小時，很容易造成下肢深靜脈血栓形成。再加上在高原，有反應性的紅細胞增高，血液粘稠度增加。反複出現一過性意識障礙，要考慮肺栓塞。肺栓塞很多是暈厥為首發症狀的。血氧飽和度不變，可能是因為高原反應性血紅蛋白升高，導致指氧飽和度假性偏高。真實血氧情況要看血氣分析。“
急診科主任雖然對他收病人增加科室風險有些不滿，但還是認同他的醫術水平，點頭，拿起聽診器跟他走回觀察室，向值班的醫生護士指揮：“急查CT，急查凝血。“
觀察室裏的人這才動了起來。值班醫生聯系CT室準備急診檢查，護士重新抽血。
自駕隊的領隊也來了，趙彬等胸部CT結果的間隙裏，跟領隊交代病情。領隊拿出參加自駕隊的報名表，照着上面的親屬聯系人打過去，然而電話那邊，沒有人接聽。
病重時候聯系不到家屬是醫院最頭痛的情況，醫務科那邊只能加派一個人手出來聯系家屬和病人所在社區單位等。急診科主任幫助協調好科室之間配合，檢驗科和影像科都緊急出了報告。縣醫院很少遇到這樣的重大搶救情況，所有人都很緊張。急查的檢查結果很快回來了，病人血氣分析提示動脈氧分壓低，血氧飽和度下降；凝血提示D-二聚體升高；胸部CT沒有明顯異常。這些結果提示，肺栓塞診斷的可能性極大。縣醫院做不了CT肺動脈成像，更沒有造影檢查，沒辦法确診。C大附屬醫院援藏隊的領隊也趕來了，聽了情況，又電話叫來了呼吸科的同事。
趙彬和呼吸科的同事何平介紹了情況，兩個人一致提出，目前臨床和實驗室檢查結果已經可以作為肺栓塞臨床診斷依據，可以立刻開展溶栓治療。
“咱們醫院有些什麽抗凝的藥？”呼吸科同事何平問。
“我們有低分子肝素鈉，有尿激酶。”急診科主任立刻打了藥房電話，詢問藥品庫存後回答。
“那就低分子肝素鈉吧。”何平說，“馬山就上。最好我們能做一個中心靜脈置管，監測中心靜脈壓。”
縣醫院的醫生護士都沒有人做過中央靜脈置管。
“咱們麻醉科老師會做嗎？”何平問。
急診科主任有點窘迫地說：“我們醫院這今年，都沒有做過這個……”
“我來吧。”趙彬說，“中心靜脈置管我做過。有麻醉穿刺的包嗎？取個穿刺包來，準備利多卡因、碘伏，我去治療室準備一下。”
搶救一直持續到淩晨五點，病人的呼吸困難症狀沒有太大緩解，胸痛症狀也一直持續，并出現了咳嗽症狀。好在生命體征暫時平穩，中心靜脈壓也在正常範圍內。病人轉入內科病房，按照病重監護護理。當天上午，完善了下肢靜脈血管彩超，發現有下肢深靜脈血栓形成。雙湖縣醫院連線了C大附屬醫院進行遠程急會診，會診的結果和醫院目前的診斷治療類似。在保證病人生命體征平穩的條件下，盡快轉送到拉薩人民醫院，在那邊進行血管內取栓治療。C大附院也會安排介入專家緊急趕往拉薩人民醫院協助。
到中午，病人的症狀出現一點轉機，複查的血氣分析結果提示，血氧飽和度上升了一些。所有人稍微松了一口氣。再次聯系家屬，仍然沒有接聽。考慮到患者目前意識狀态清醒，不存在精神狀态問題，病情緊迫，情況特殊，所有病情告知、治療決定等有病人的同意就足夠了，不再繼續等待家屬意見。
交代清楚轉送途中風險，經病人同意，雙湖縣醫院派出救護車和護士，轉送病人去拉薩。趙彬和C大附院呼吸科的何平陪同護送病人，處理路上緊急情況。雙湖縣醫院醫務科和C大附院援藏隊繼續通過其他途徑，尋找病人家屬聯系方式。
