第4章 主訴：便秘2+周
到了四月，羅銘遙就要開始為期一年的臨床實習了。學術型研究生臨床要求不高，就實習一年，還是本科室為主。選擇上臨床的時間可以自己定，但是一般都是研二下四月份這個時間段，這樣剛好到研三下的四月份，不會對後面五月的答辯、畢業準備造成壓力。
內分泌科一共五個組，每個組各有偏重，理論上是要在五個組輪轉一遍。羅銘遙上臨床的時候，科室人手還是很充足的，一個組有6個一線醫生醫生，每個人管3-4個病人。內分泌科是分組值班，他的夜班周期也就是6天一個。
這是相當輕松的情況了。只有教學醫院臨床能這麽輕松。和他同組的進修醫生，從下級醫院來的，告訴他，一個人管3-4個病人，是他們醫院不敢想的事，在其他普通醫院，一個醫生管理的病人數量都是10個以上。這個進修老師的最高記錄是管理14個病人，一天新收9個。
內科病房其他每天的日常工作：每天8點上班，原則上五點半下班，每天查房兩次，上午九點和下午四點。查房的時間一個半小時到兩小時不等，根據每天新病人數量。查房後書寫每日病程記錄。收新病人的時間一般在下午三點半左右，這個時間，上午出院的病人基本辦理好出院手續，護士上午按照病人預約順序通知來入院的新病人來到醫院。羅銘遙現在的組上，每周三一次主任查房。還有科室的一些規矩：周一文獻學習，科教秘書按照順序安排住院醫師輪流講課；周五疑難病例讨論，要求每個組各出一個病例。
離開臨床兩年，第一天上午查房，羅銘遙差點站得斷了腿，下午腰也差點斷掉。寫病歷時候沒有搶到電腦，到了下班時間才寫完。經過一個星期地折騰，才總算把臨床工作熟練了。但親歷親為的研究生實習畢竟和本科實習大不一樣，耗費的時間精力多了太多。羅銘遙簡直不敢想，在下級醫院是什麽工作狀态。
進修老師告訴他，輕松時下午五點下班，忙碌時晚上十點還在加班。
如此，平時工作時間，基本上晚上六點過才能下班回家。手上的課題也因為臨床任務繁重，大半交給師妹去做。周末或者平時兩個人都得空的時間明顯減少了。此外，他們還想抓緊時間夏天以前搬進新房子，因此看電影、郊游都暫停，難得的周末時間都分配去逛家具市場了。
家具市場去過一兩次以後，兩個人都有些失落。羅銘遙現在沒有工作，上臨床只能得到科室的夜班補貼，每次80元，一個月就4次夜班，入賬320元。趙彬現在收入7000-8000一個月，大部分積蓄去年買房子用掉了，現在每個月還有房租和房貸，現有的一點積蓄是援藏時省下來的。這點收入和積蓄，想要短時間湊齊全套家具太困難了。兩個人在家具市場逛了一整天，啥也沒舍得買。最後累的在宜家裏面坐着歇腳，趙彬拿着宜家的鉛筆和白紙寫寫算算。
羅銘遙還沒真正上臨床在醫院工作，被現實狀況打擊得有點郁悶。
“怎麽了？”趙彬擡起頭，就看到他精神不振的樣子。
“就是突然想，以後我出來工作，工資多少……以前我都以為當醫生還是挺不錯的……”羅銘遙嘆了口氣，看趙彬寫的價目清單。
趙彬也嘆了口氣：“我覺得你啊……也太單純了。”
羅銘遙愣愣地看着他。
趙彬戳了戳他的腦袋，說：“你都讀研究生了，怎麽對以後工作的情況一點也不了解？醫生的收入兩部分，工資和績效獎金。工資就當作沒有吧，很低，拿去扣一扣保險、公積金，基本上就沒啥了，我們C大附院的公積金也是最低的那種，我拿去給房子還貸款，還得自己貼一部分。總之，工資到手沒多少。績效獎金，根據科室總收入來，每個年資、職稱、職位有各自的系數，上一級肯定拿的多一些。C大附院這樣的大醫院，科室收入雖然不少，但因為人員也多，尤其上級更多，分到一線這裏，就不多了。還有其他的，科研、文章，課題申請成功，醫院有相應獎勵，結題了又是獎勵；文章按照發出去雜志的分數，一分是一萬的獎勵，科室內為了鼓勵發文章，還有其他實質獎勵措施。相比，其他下一級的公立醫院，二線人數少，一線收入分配下來和我們差不多。但是，”他頓了頓，“灰色收入這一塊，C大附院是全部分給帶組老師來分配，可能到不了一線手裏，下級醫院多數是一線參與分的，加起來可能比C大附院還多。”
“什麽灰色收入？”羅銘遙茫然問道：“不是說這幾年不準藥品提成那些了嗎？”
趙彬有些無奈的看他：“藥品零加價，不代表沒有提成了。你接觸藥代那麽久了，還沒摸到這些？你只要開了這個藥，就會有點子，只是一個點子多少錢而已。零加成以後，的确灰色收入下降了很多。在C大附院，點子高的藥我們醫院醫生不會刻意去開，當然也有一些醫生，為了提高收入會有意識地做這個。在下級醫院，很多人收入提高就靠這個了。老實說，我的7000-8000裏面，多少也包含了這些。”
羅銘遙還是似懂非懂：“收入這個樣子了那，大家還是拼命留在C大附院……黃柏懷跟我說，C大附院留院競争很激烈。”
趙彬又好氣又好笑：“是啊，競争很激烈，每年都是神仙打架。但是，讓你去下級醫院，你去嗎？”
羅銘遙半天才老老實實說：“能留下來還是留下來吧……”
趙彬笑了笑，帶着點傷感地說：“醫生這個群體吧，很奇怪，很多人求的不是收入，很多人求的大概是情懷。當然，你可能熬幾年，做個名醫生，收入也會提升，但是這些都是少數人的成功。在C大附院，很多人和我一樣，并不出色，拿不出來讓人贊賞的文章和課題，拿的錢不多，但就是不肯離開。”
羅銘遙低頭沉思。
趙彬說到了這裏，趁機補充了一句：“現在管得嚴了，和那些藥代要少來往！”
羅銘遙趕緊點頭稱是。
兩個人打起精神又逛了一會兒，讨論價格、實用性，每一項都斤斤計較。後來終于在家具市場被人提點，才知道還有個二手家具交易市場，仔細淘能找到不錯的東西，于是兩個人改變策略，有空就去淘一下。二手網站也随時看看，偶爾也找到了便宜好用的東西。
由于在二手市場進展喜人，趙彬上班時候都忍不住跟人說在二手市場的收獲。
“那個床其實我覺得還可以，就是尺寸小了點。”趙彬在休息室裏說，“我就放棄了，沒要。”
“你一個人睡多大床？”周璐擡起頭來，看了他一眼。
趙彬臉色都沒變，說：“上班夠累了，回家不想睡個大床嗎？”然後趕緊轉移話題，“床可以淘二手，床墊不行啊。我最近還在看床墊，好一點的還是貴。那家……美國那個，做活動，我留了微信，說的五月份會有大活動，可能6000左右能買到。我去躺了一下，确實不錯。”
周璐還沒接上話，外面護士已經喊了：“今天中午誰？來病人了！”
趙彬把飯盒一推，扯一張紙擦了嘴就出門：“來了！”
病人是一個80多歲的老年男性，家屬推輪椅帶進診室的，臉色有些發白，表情痛苦焦慮，看起來很不好受。進入診室，也是家屬幫他說的病史。
“怎麽不好？”趙彬坐下來，向着病人和家屬露出溫和的微笑。
“醫生，病人是我們老爸，”家屬說，“他兩個星期都沒解大便了。”
趙彬問：“是完全解不出來？有沒有要解大便的感覺？還是想解但是解不出來？”
病人家屬又去問病人，病人坐在輪椅上，虛弱地說：“想解，解不出來。也不是完全解不出來，三四天解一次，都是脹得很厲害了。要很久才出來一點點。我現在就是這個脹得很啊，脹得都有點痛了……”
趙彬問他：“那解出來的大便是什麽樣的？正常不正常？黃色還是黑色？成型嗎？”
病人很認真地回想着說：“顏色還是黃色，可能稍微深一點，成型的。”
“大小呢？”趙彬問。
“細的，有點細，有時候解出來羊屎疙瘩一樣，一顆顆的，很幹。”
“大便有沒有血？”趙彬補充問了一句。
“沒有……”
“有！”
病人和家屬幾乎同時說出來。
“我跟醫生說！”家屬說，“就是有血！他自己說沒有，他都不曉得的！他那天廁所沒有沖幹淨，衛生紙還沒下去，那衛生紙上面就有血！”
趙彬點點頭，問病人：“那你解手時候沒有**口疼痛啊這些感覺嗎？”
“我啥感覺都沒有，除了根本拉不出來！”病人說，“我就是脹啊，脹得太難受了！”
趙彬安撫他，語氣像哄人一樣：“好的好的，老人家你不要着急，醫生問病情詳細點肯定是為了更好給你治病。你長時間解大便困難，我就是怕你解的時候太用力，**口受傷了。除了脹以外，還有沒有肚子痛？有沒有惡心、嘔吐？有沒有全身乏力？”
“都沒有，都沒有……”病人虛弱地靠在輪椅上，搖搖頭。
“那你坐輪椅，是本身走不了路？還是怎麽？”趙彬看看他，問道。
“他是脹得難受，不想走。”病人家屬解釋，“他平時身體還是很好的，沒進過醫院，八十好幾了，又沒有糖尿病，又沒有高血壓，就是這兩個星期，解不出來大便！”
“之前是完全好的？解大便也沒有問題的？”趙彬再次問道。
“都沒有！”病人和家屬一起說道。
“這一段時間便秘，有沒有用藥物治療？”趙彬問。
“嗨呀！”病人在輪椅上搖着頭，語氣急促，“什麽我都用了，中藥的、西藥的，說開的是做腸鏡洗腸子的藥，還用了開塞露。用開塞露好像出來得一點點，其他都沒用！”
趙彬點點頭，記錄現病史，然後讓病人躺到檢查床上查體。病人腹部稍顯膨隆，腹壁沒有看到靜脈曲張，腹軟，全腹沒有肌緊張、壓痛或反跳痛，聽診腸鳴音正常。趙彬根據他大便裏面有血的情況，查看了一下他的眼睑結膜，沒有看出明顯的貧血貌。但出于謹慎，他還是建議病人先做血常規、生化、凝血的基本檢查，完善腹部CT查看**裏糞便堆積情況、除外腸梗阻，再進行灌腸治療，導出大便。
病人和家屬不太願意，老一套的觀點，都覺得來了是解決問題的，怎麽還要做這麽多檢查。
趙彬耐心解釋，臉上微笑很溫和，令人感到親切、令人信服：“老年人便秘，我們最擔心的幾個情況，一個是電解質紊亂造成的麻痹性腸梗阻，這種病人內環境本來就出問題了，灌腸導致的電解質流失更多，可能加重病情；還有一個就是腫瘤，腸子裏面長東西堵住了，特別是老人家說的自己解的大便變細了，這種叫做大便性狀改變，我們醫生是要高度警惕**腫瘤的。明白了嗎？請相信，醫生有自己的判斷，是有針對有目的的，絕對不是給你亂開檢查。”
解釋以後，病人和家屬表示理解，于是拿着檢查單去抽血和做檢查了。
腹部CT排隊的時間稍微長一點，到下午病人和家屬才拿着檢驗單回來。CT報告上，**內糞石太多，**內情況看的不是很清楚。其他的查血結果倒是沒問題。但是趙彬對這個病人還是很謹慎，畢竟八十多歲，高齡病人本身就危險比較大，根據現病史來看，腫瘤可能性很大。
于是他找來家屬，私下交代了一下：“現在CT上因為**裏面糞便太多，看的不是很清楚，但還是我之前說過的，要高度警惕**腫瘤。治療上，外面也用過促排洩的藥物了，剛才我看了你拿來的藥盒子，基本上我們平時用的也就這些，中效強效的藥物效果都不好，現在這麽多大便，不可能讓它一直堵着。只能用灌腸的方式來排出。”他嚴肅地看着家屬，“但是我要先交代給你，如果是腫瘤，灌腸的時候，可能會導致腫瘤表面的破潰，這樣出來就會有血，如果這個腫瘤長得不好，這一下灌了，出血還有可能很多。”
家屬顯然有些害怕：“那、那……那會有生命危險嗎？”
“醫生從來不做保證，”趙彬說，“現在**內情況不明确，出什麽意外都有可能，但是如果灌腸中間出現問題，肯定會全力救治。”
家屬想了想，同意繼續治療。
