第15章 主訴：意識障礙3+天，呼吸心跳驟停1小時

二月過得很快，C市的疫情已經出現拐點，現有确診病人人數穩步下降，但武漢那邊，每天确診人數還在不停上升。國家發了第七版新冠肺炎指南，診斷标準分出了武漢地區和非武漢地區。醫院反複學習、考核。

C市疫情放緩以後，三月份C大附院逐步恢複了普通門診，但是現場挂號仍然關閉，只能網上預約挂號，每天門診嚴格限制人數，避免出現醫院內較多人聚集的情況。院感科的人員每天在各個門診、病房內巡視，随時考察門診醫生新冠防治相關知識，還可能随機抽查防護服穿脫。搞得全院都很緊張。

趙彬三月初都還沒能下老總。這個老總班連續上了一個月了，說不累都是騙人的。雖然病人量的确大大減少，但整整一個月都呆在醫院，精神負擔還是很大，完全沒有緩沖的時間，讓他現在整個人疲憊不堪。

好在科室秘書上午給他打了電話，說謝曉東那邊醫院壓力下來了，已經可以離開，他只需要手上最後一個病人出院，就能回來，預計也就是這兩天。

趙彬重重送了口氣，并要求休假四天。科教秘書記下來，幫他問科室管理層意見。

挂了科室秘書的電話，值班醫生電話又打了進來，請他出去看一個危重病人。

趙彬穿了防護服出來，到搶救室查看病人。

值班醫生迅速向他彙報病人情況：“老年女性，89歲，三天前開始出現意識障礙，家屬說呼之不應。其他沒有發現有發熱、咳嗽、嘔吐、腹瀉、水腫等問題。因為病人既往有‘癡呆’病史，也偶爾會不搭理家人，所以沒有引起重視，今天已經第三天，病人都沒有吃喝，他們才覺得不對了，送來醫院。既往除了癡呆病史，沒有高血壓、糖尿病、心髒病。我剛剛查體，意識淺昏迷，瞳孔、角膜反射還有，但是痛刺激沒有反應。”

“生命體征？血氧？心電呢？”趙彬一邊看病人一邊問。

“體溫、心率都是正常的，剛才指氧飽和度92%，心電監護上看到心電基本正常。”

“做了哪些檢查了？”趙彬問。

“常規、生化、凝血、心肌标志物、PCT都查了。”剛說完，她馬上又補充：“還有血氣分析。按照你平時重病人要求查的。”

趙彬點點頭，對她工作表示肯定，然後問家屬：“當時發現她不答應了，是什麽情況？頭天晚上還是正常的？最近一段時間有沒有受涼、咳嗽？有沒有說心悸、胸悶、氣緊？”

家屬回答：“頭天晚上，她沒說什麽不好的，她一個人能經常自言自語，那天晚上也是說了很多話，我們都聽不懂，也沒人管。她說了一會兒，生了一頓氣，就自己去睡了。到早上我們去叫她，她不答應，以前就有過她怄氣，不答應我們，我們覺得她又是在莫名其妙發氣，就不理她，反正一天三頓飯，問她吃不吃。今天了，我們媳婦兒說，媽三天不吃飯了，能不能行了，我們才送來醫院。現在特殊時期，我們是都不敢來醫院。”

趙彬問：“在家裏時候，有沒有出現大小便失禁啊這些？”

家屬搖頭：“沒有。”

這種情況意識障礙原因不明，很難對病人下診斷，分診去哪個科室都困難。趙彬略微分析了一下病情，迅速下了指示：“現在抽血把內環境問題都看了，待會兒安排頭部和胸部CT，排除腦血管病變、肺部感染。另外這個氧飽和度還是有點差，還要警惕有沒有肺栓塞。心電圖待會兒拉一個保存下來，方便之後對比。”

值班醫生收到指示，趕緊去隔壁處理醫囑。護士忙前忙後，通知護工來推病人做急診CT。為了保險起見，趙彬讓派了個護士，帶着氧氣枕陪着病人，他親自去送病人做檢查。

做完CT回來，顱腦未見明顯異常，肺上是有點急性炎症，但不足以解釋病人意識狀态。趙彬指示用上了抗生素，等其他檢查結果回來，調整用藥。

一個多小時以後，查血結果也出來了，病人稍微有些低鉀，白蛋白偏低，其餘肝腎功有那麽一些異常，但還不至于到引起意識障礙的程度。血常規、凝血、血氣分析、心肌标志物完全正常。

趙彬跟家屬交代了情況，建議完善其他感染相關指标，最好做血培養除外敗血症等。顱內進一步完善核磁共振明确病情。

“但是很可能做了這些檢查，她的診斷還是不明。那麽她的情況就很危險了。因為找不到病因，醫生治療上也沒有特效。她現在生命體征雖然平穩，但我可以說，她實際上非常危險，随時都可能出問題。我是高度懷疑她有腦幹的梗塞，腦幹梗塞猝死風險非常大。家屬要做好心理準備，病人可能突然死亡。”

家屬讨論了一下，表示理解：“她也活到年紀了，醫生你們看該怎麽處理就怎麽處理，我們都完全理解的。治得好就治，治不好也是她的命了。”

病人診斷不明，趙彬又彙報給了值班二線。三個人一起查了房，定好診療方案。病人目前沒有凝血功能障礙，既往沒有消化道病史，可以先按照腦梗，用上抗血小板聚集藥物。請了神經內科會診，給出的意見也大致相同。

病人目前能做的就這些，其他的要等待更多檢查結果和随着病情進展發現問題。

夜裏，趙彬躺在床上，給羅銘遙發消息。他們已經快兩個月沒見面了，但做老總時期，他不敢和他通話。一個是怕對話內容被科室裏面人無意聽到，另一個是怕通話中突然有科室電話打進來，沒接到。

“今天太陽很好，”羅銘遙發消息說，“我下午出去逛了一圈。”消息後面跟着幾張照片。不知道他在哪裏拍的花花草草，亂七八糟，一點美感都沒有。

趙彬看着照片，問他：“去哪兒逛的？這些都是哪兒拍的？”

羅銘遙一會兒回複他：“往小區西邊走，過了前面那個高架，那邊靠河邊有塊空地。今年暖的真快，油菜花開了一些，估計再過段時間就開全了。有兩顆很小的櫻桃樹，今天也開了花。河邊種了一排紫葉李，到時候開起來肯定很壯觀。”

趙彬其實都沒好好在家附近逛過，現在也只能看着羅銘遙的描述神往一下。“運氣好，我回來時候，能一起去看紫葉李。”趙彬回複。

還沒再多說兩句，值班醫生電話就進來了。趙彬長長嘆了口氣，接起電話：“怎麽了？”

下午新收的意識障礙病人，現在血壓下降了，剛才測出來是90/56mmHg。病人意識障礙狀态進一步加重，瞳孔直徑5mm，對光反射消失。

趙彬馬上穿上防護服，跑到搶救室看病人。

“家屬在嗎？家屬沒有走吧。”趙彬一進搶救室就問。

“在這，在這。”值班醫生說，“留了兒子在這兒守着。”

趙彬點點頭，馬上給病人家屬解釋病情：“從目前情況看，我之前考慮的腦幹梗塞可能性很大。現在病情發生改變，我們高度懷疑要麽是梗塞面積擴大，要麽是梗塞後出血，因為你已經3天，基本上過了水腫高峰期，進展最快的兩天已經過了。不管哪種情況，我建議馬上複查頭顱CT，看腦袋裏情況。”

病人家屬點頭：“醫生，你們看着處理。”

趙彬轉身指揮值班醫生：“聯系CT室，馬上急診做頭顱CT。血壓……一組多巴胺小劑量泵着，根據血壓情況調整速度。”

值班醫生收到指示，去通知護士，聯系護工。

很快中央運輸派來護工協助推病人去CT室。趙彬還是陪着病人一起去。一邊走一邊還跟家屬交代病情：“我今天白天就說過，她的病情非常危重，你們要有心理準備。現在病情進一步變化，你們必須要拿出明确的态度了。”

家屬有些慌張：“什麽、什麽态度？”

趙彬說：“現在她已經開始出血血壓下降，這是心髒功能開始不行的前兆，往後可能就是呼吸停了，要開始搶救了。你們要給我們一個明确的态度，要不要積極搶救？積極到什麽程度？需不需要氣管插管，需不需要用呼吸機？”

病人家屬擦了擦臉上的汗：“醫生，我能不能先給家裏打個電話，這樣的事，我要跟家裏人商量。”

趙彬馬上說：“那你要抓緊時間，現在每一分鐘病情都可能有大的變化。”

CT照了回來，腦幹确實有梗塞，不過因為之前的CT沒有看到，無法進行對比，不确定是新發還是之前梗塞竈變化。不管哪種情況，目前診斷明确了。值班醫生趕緊打電話請神經內科急會診，趙彬也通知二線出來看病人。病人家屬幫不上忙，在走廊上打電話，和家裏人商量搶救和後事。

過了一個多小時，病人血壓維持在108/59mmHg，血氧飽和度比入院時候有所下降，現在是90%左右。根據神經內科會診意見，急診科加了甘露醇脫水降顱壓，多巴胺用量調整加大，把血壓升上去一點，維持腦灌注。病人基本情況穩定了，值班的醫生護士才松了口氣。

那邊病人家屬商量了一個半小時，終于給了答複：“我們家裏人讓我問問醫生，她這個樣子，如果帶回家，能拖多長時間？”

在場搶救的人都有些詫異：“啊？什麽意思？”

家屬說：“我們家裏是有說法的，我們是要死也要回家。我們就想，她這個情況，活出來肯定困難，所以我們想，要不現在就帶回家了。”

趙彬有些氣地說：“我們搶救這半天給你母親保命，你們商量結果就是覺得保不住，回家等死？”

家屬神色也有些躲閃：“醫生你剛才跟我說了那麽多，不就是說治不好嗎？”

趙彬直接吼了出來：“風險大，不是說肯定要死！我們這裏多少醫生護士，夜裏不睡覺都在搶救病人，你上來就直接給人判死刑了？有你這麽做兒子的嗎？”

二線攔住趙彬，讓他好好說話，态度稍微溫和一點對家屬說：“病人情況确實很危重，死亡風險很大，但是不是絕對會死。你如果現在就離開醫院，那就是肯定要死。你讓醫生怎麽做？醫生是救死扶傷，不可能同意你現在這個情況下帶着病人走。你現在考慮的，不是怎麽帶回家，是再往後要搶救到什麽程度。”

病人家屬縮頭縮腦地回應着“是是是”，又出去打電話了。

趙彬和二線也很疲勞了，兩個人給值班醫生說了些注意事項，就各自回值班室休息。然而躺下還沒到兩個小時，又被叫了起來。這次是病人的呼吸不行了，血氧飽和度下降到了75%。值班醫生已經下了呼吸興奮劑的醫囑，藥用上半個小時，仍然沒有好轉。

病情這個時候，進展得很快，才抽了血送檢，心電監護就提示心髒驟停。

趙彬立刻把二線叫了起來，組織床旁胸外按壓。趙彬再次詢問家屬是否同意氣管插管、呼吸機、臨時起搏器和其他有創搶救。

家屬問：“這些弄上，是不是可以保住我們帶回家？”

趙彬無言以對。二線倒是應對過有這些要求的病人，接下溝通說：“我理解你們的習俗問題。你要是這樣說，确實是可以。做了氣管插管，帶上呼吸機，只要一直吹着，那就不宣布臨床死亡。”

家屬又去商量了一番，回來提了要求：插管，醫院派救護車把病人送回鄉下去。

趙彬沒好氣地說：“送回鄉下？你們家在哪裏？”

家屬說了地方。在青北縣的一個村裏，車程大概1.5小時。

救護車一般是轉運危重病人的，很少用來送病危病人回去。但這種要回家斷氣的人，二線說農村裏很多，她遇到過不少。但是在C大附院，确實近幾年沒有過。現在醫療資源緊缺，來C大附院就診的，都是抱着要搏一把盡量把病人就回來的心。二線打了醫院值班電話，協調救護車的事。

青北院區畢竟是在城郊，接診的農村病人更多，其他科室倒已經遇到過這種情況，送過瀕死病人回家，在家裏宣布死亡。醫院值班把事情應了下來，調了一輛救護車，準備送病人回家。

病人家屬方面，在聽說老人情況不好時候，就分兩撥人準備起來，一撥在家安排後事，一撥開了車來醫院準備接人。

天剛剛亮，病人帶着氣管插管被擡上救護車，急診科住院總和一個值班護士跟車，帶着球囊給病人一路通氣維持呼吸。病人家屬開車在前面帶路，救護車一路跟着。一起護送一個未被宣布臨床死亡的呼吸心跳驟停病人回家。